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以区域卫生信息平台为数据汇总及业务处理核心，整合基层医疗机构健康档案与二级医院患者诊疗数据，利用临床诊疗和基层体检数据，加大患者及高危人群检出力度，在健康慢病康养平台进行管理。后期可建立县、乡、村慢病患者三级分级分层管理和转诊机制；二三级医院管理高危患者，中低危患者后期由基层医疗机构管理；利用物联网技术加强高危人群和慢病患者生活方式干预和自我管理，探索互联网+慢性病医防融合和智慧慢病管理新模式，为慢性病患者提供主动、连续、综合、个性化的健康服务。
（一）建设康养一体慢病管理系统。
针对个人或群体健康需求，全面系统地分析、评估、控制和改变与健康状况相关因素的一个动态监控过程。通过对健康的监测结果进行健康风险预警、防范、和评估，以回答个体健康状况、特定疾病主要危险因素、危险等级和疾病进程等问题，同时制定以营养干预为主的针对性综合解决方案。
针对慢性病居民进行长期的跟踪管理，把医院、基层医疗机构以及居民之间紧密结合起来，对慢性病患者的干预由阶段性干预过渡到连续性、动态化干预。
医院端建立专家团队组成的疾病管理中心，基层医疗机构建立由全科医生组成的慢病管理中心，并借助医疗物联网，利用可穿戴类设备为慢性病病人建立长期有效的健康档案。
整合临床与基层医疗机构体检数据，对患者进行筛查、评估、干预、跟踪管理服务。干预方案数据推送省公卫平台。
慢病管理系统主要包括慢病管理中心-医院端、家庭签约医生-社区端、家庭医生移动随访、健康小屋自助体检系统及健康档案浏览器5个基础应用模块。下生多个子模块。
1. 慢病管理中心-医院pc端（建立在医院管理中心）
医院在康养中心建立健康管理中心，医院医生可以查看住院、出院慢病患者的监测情况，查看下级社区医生（家庭医生）对患者的干预即时性。处理不及时或处理方法不妥当时，可即时通知社区医生。
监管社区状况时，可按社区名称进行筛查，查看某一个社区的情况。
医院端设计规范的慢病管理方案，包括诊断指标、治疗方案、生活方式指导等业务技术方案，向基层医生提供培训和指导，主动检查基层医生的工作情况，根据基层医生的需要进行会诊、转诊等服务，向基层更新知识理念、发布新的健康科普知识，等等。
2. 出院随访模块
康养患者出院后，随访平台可实时医院专家团队的操作，通过检测、评估、指导、实施等环节向患者提供包括药物治疗、饮食处方、运动处方、心理处方等方式，向患者提供全面的生活方式指导。
当患者病情发生变化时通过会诊、转诊的方式向患者提供及时的合理治疗。专家团队通过各种培训方式，不断提高基层医生的医疗服务水平。
3. 家庭医生移动随访服务
配置身份证刷卡终端，可快速建立居民档案、健康体检、随访表单，移动随访现场通过医疗设备（血压计、血糖仪、血氧仪、体重秤、耳温枪、尿液分析仪）采集的数据，可通过蓝牙自动写入到相应的体检表单内，方便医生快速完成工作。
回社区后直接在移动设备上传数据就可以解决手动输入的问题，无需重复作业。
4. 院内健康小屋自助体检
在社区完成家庭医生签约的居民，可到健康小屋进行自助体检，体检之后可有家庭医生提供全面的健康指导、报告解读、问题咨询等。
（二）预留建设双向转诊系统
实现市人民医院与基层医疗机构之间患者的双向转诊工作，主要包括患者档案的建立、患者转出、转入评估、转诊单打印、统计分析及系统帮助等业务功能。
系统可以自动打印转诊单并能导出双向转诊患者基本信息备案记录表。
系统提供与院内电子病历对接标准接口，实现患者电子病历信息医疗机构内数据共享。
1. 信息推送：医疗机构之间转诊流程管理，含转诊申请、转诊审批、患者接收；
2. 综合查询：医疗机构信息查询；转诊患者信息查询；
3. 统计报表：可根据疾病、机构代码、科室、人群等进行转诊信息统计分析；也可按照时间段进行统计分析，报表呈现。
（三）基层公共卫生体检信息化建设。
实现基本公共卫生服务的老年人体检流程信息化，无需医生再根据繁多的检验、检查报告单填入体检表，系统根据条码自动汇总生成体检表，数据汇总后上传省公卫平台。为慢病患者的数据采集提供真实性依据。
有条件的基层医疗机构可在完成公卫体检的基础上可增加肺功能仪、心血管功能检测仪、骨密度测量仪等健康管理设备。
（四）可穿戴类设备提升患者自我管理意识。
将家庭自测血压与基层全科医生指导、临床干预相结合，实时监测管理人群血压，及时沟通和调整药物，提高患者依从性，使高血压人群管理更加及时、便捷、有效，进而提高基层高血压诊疗水平，促进分级诊疗，推动高血压防控新局面。
家庭自测血压作为在医疗机构体检数据的补充，同时推送到公卫平台，为患者形成连续的健康管理数据及健康跟踪服务。